想吃又怕胖的困扰 谈神经性贪食症的识别与治疗

神经性贪食症是以反复发作性的、不可控制的、冲动性的暴食，继之采用自我诱吐、使用泻剂或利尿剂、禁食、过度锻炼等方法避免体重增加为主要特征的一组进食障碍。它不仅可能会导致严重的躯体问题，如电解质失衡及内分泌紊乱，而且也会带来一些长期的心理和社会问题的风险，包括抑郁、焦虑、物质滥用等。它不仅严重影响患者的生活质量，而且具有较高的自杀风险。

让我们先来看一个真实案例：

刘同学是在母亲的陪伴下就诊的，

目前上大学三年级，身高160cm，体重55kg。因为她上高中时学习压力大，体重飙升至70kg。上大学后，她被同班男同学嘲笑胖，想参加学校的社团活动被婉拒，为此感到难过，认为只有瘦才能被重视，下定决心开始减肥。

刘同学开始从一日三餐改成每天只吃一顿，如清水煮白菜加少许粗粮，不再吃零食和荤菜，每天坚持跑步。一开始体重下降明显，一周内下降3kg，自觉身体轻盈，脑子反应变快，获得同学们的夸赞，有成就感。由此，她坚定了减肥目标：理想体重为40kg。她经常关注食物搭配，详细计算每日的卡路里。饭后站立半个小时，坚持跑步爬楼梯。可后来出现便秘，有时几天才一次大便，对此恐惧，担心没有排便，体重就不会下降，自行购买通便药，即使拉肚子也每天照吃不误。

当她的体重降至58kg时，进入瓶颈期，偶尔体重小幅度上升，感觉复胖，对体型不满意，认为胳膊和腿粗，有小肚子，每天称体重十余次，餐前饮用大量水，增加饱腹感，并加大运动强度。

刘同学因为长时间没有好好吃饭，身体疲劳，高兴不起来，记忆力下降明显，学习时无法集中注意力。临近期末考试，压力大，某天突然崩溃，满脑子都是食物，买了薯片、面包、威化饼干等很多零食，半个小时全吃进去，吃到撑为止。吃完后，负罪感明显，感觉减肥都白费了。在厕所用勺子催吐，过程很难受，但吐完以后如释重负，认为总算不会长胖了。

之后刘同学陷入了暴食和催吐的怪圈，一边极力控制饮食，有时一天什么都不吃，只喝水；一边又间歇性暴食催吐，服用泻药，强迫自己运动。害怕室友发现自己的秘密，她紧张不安，不敢和同学一起吃饭，多独处。心情越来越差，无法学习，脑子里每天都是体重和食物，自责，认为自己很失败，对不起家人。放寒假时被家人发现催吐，在母亲的陪伴下来医院就诊。

面对精神科医生的询问，刘同学坦白自小偏胖，但家长总说胖一点身体好。高中时体重达到最高峰，当时大家关注的重点是学习，并没有特别在意体型。进入大学后，发现自己是同宿舍最胖的女生，不能穿漂亮的裙子，同班的男生嘲笑自己体型，觉得自己只有瘦下去，才会受欢迎，所以下定决心减肥。一开始体重下降很快，心情变好，更有自信。但体重并没有持续下降，稍微不注意还会上升，加上期末考试的压力，报复性进食，吃完害怕长胖，才会催吐，吐完心情反而更差，之后反反复复，无法跳出吃和吐的恶性循环，认为自己很失败，只有成功瘦下来才会变美，体现自我价值。

从刘同学的故事里我们可以发现有如下特点：

●　频繁的暴食发作，常常在不愉快的心情下发生，进食量为正常人的数倍；患者暴食发作时进食速度很快；患者所食之物多为平时严格控制的“发胖”食物，有强烈的失控感，有掩饰暴食行为。

●　暴食之后为了防止体重增加，采用抠吐、过度运动、禁食、滥用泻药等方式，当食物被清除或消耗后，又产生暴食行为，继而采取各种抵消行为，形成恶性循环。

●　即使体重在正常范围内，仍然对自己的体型感到不满意。

●　容易产生不良情绪，愤怒、焦虑不安、抑郁、孤独、冲动。对发胖有强烈的恐惧感，暴食时有强烈的失控感，诱吐后有愧疚感，自责，否定自己。

这些症状其实是神经性贪食症的表现，患者常采取极端的措施以削弱所吃食物的“发胖”效应。此类患者以年轻女性为多见，发病多在青春期和成年初期，患者的体重正常或轻微超重。

主要临床表现是反复发作、不可控制地暴食，继而采取防止增重的不适当的抵消行为，如禁食、过度运动、诱导呕吐、滥用泻药、滥用利尿剂、滥用食物抑制剂、滥用代谢加速药物等，这些行为与患者对自身体重和体型过度关注及不客观的评价有关。

针对刘同学的实际情况，精神科医生给予了详细的解释，帮助她重新评估和改变关于神经性贪食症的核心的歪曲认知、态度、动机、冲突及感受，鼓励她主动配合参与治疗，正确认识体重和健康的关系，尽可能减少和消除暴食及清除行为，恢复身体内环境的稳定。

针对目前的情绪问题，建议她在药物治疗之外，联合心理治疗。药物一方面改善情绪，一方面抑制暴食。刘同学接受了建议，在门诊坚持药物治疗合并心理治疗。经过治疗，刘同学暴食后的催吐次数逐渐减少，开始规律饮食，心情也逐渐平复，主动参加学校的集体活动，开始接受瘦不是衡量成功的唯一标准，不是瘦就会更受人喜欢，学习和生活就会一帆风顺。

关于神经性贪食症的治疗

通过这个案例，我们发现神经性贪食症是一种多因素的综合性障碍，所以它的治疗包括营养支持、药物治疗、心理治疗及行为矫正治疗等综合治疗。针对不同患者，需要制定个体化的治疗方案。单纯患有神经性贪食症的患者通常采用门诊治疗。若门诊治疗效果不明显，且患者合并电解质紊乱、低钾或伴强烈的自杀观念和行为，将采用住院治疗的方式。

治疗方案如下：

●　改善躯体状况

营养康复最主要的问题集中在对患者贪食及导泻行为的管理，大部分贪食症患者体重正常，营养康复不是主要目的，减少暴食和清除行为是治疗的根本目标。营养咨询作为辅助手段，纠正电解质紊乱，建立规范的饮食计划，减少食物限制，增加食物种类，鼓励健康但并不过度的运动模式也是非常有用的。

●　药物治疗

当患者共患其他精神疾患时可考虑加用药物治疗，药物可以用来减少紊乱的进食行为。许多抗抑郁药物可以减轻暴食和导泻症状，预防缓解期患者的复发。根据现有证据，5-羟色胺再摄取抑制剂是相对安全的。单用抗抑郁药物效果不理想时，可选用非典型抗精神病药物合并治疗患者的抑郁、焦虑以及强迫症状，但注意避免选用会增加体重的药物。

●　心理治疗

因为心理治疗对于神经性贪食具有较优越的短期和长期疗效，在躯体状况较稳定的情况下，作为神经性贪食的首选心理治疗，包括认知行为治疗、人际关系治疗、行为治疗、家庭治疗等。

心理干预的目标包括以下各项：减少或根除贪食、清除行为；改善与神经性贪食症有关的态度；减少食物的限制；增加食物的种类；鼓励健康但并不过分的运动；治疗与神经性贪食症有关的并发症和临床特征；讲明构成神经性贪食症行为问题的因素如发育问题、身份个性的形成、体型问题、与自尊有关的问题、性别和进取心困境、情绪调节、性别角色期待、家庭功能失调、应对方式等。

总之神经性贪食症的治疗特点是治疗方法的多样性、治疗手段的灵活性和治疗目标的明确性。

除了对于疾病的治疗，也不能忽视健康宣教的重要性。当今社会，大部分媒体都会宣传以瘦为美，造成人们对于体重和体型方面的认知歪曲，很多时候把控制体重作为自律的表现，认为只有苗条才是成功的标志。所以为了减少神经性贪食症的发生，有针对性地进行相关健康教育尤为重要。

通过普及营养学知识，进行心理健康教育，使个体学会接纳自己，对自己的潜能有正确的评估，对自己的目标有合理的预期。不要让暴食占据了生活的全部，要培养广泛的兴趣爱好。建立积极的家庭互动，给予爱和自由，增进理解沟通。进行情绪的调整，学会与烦恼共处，合理表达情绪，积极看待事物的发生，尝试去发现事物积极的一面。

我们需要健康的身体，而不是越瘦越好，不健康的瘦不光损害我们的身体，也会影响我们的情绪。但即使生病，也不要放弃希望，请积极寻求专科医生的帮助，和家人一起共同面对困难。

（易进/首都医科大学附属北京安贞医院）

责任编辑：史文明

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